電子カルテ 使い方 看護師

療養病床(病棟)では、看護師以外にも看護助手(看護補助者)、クラーク、医師、薬剤師など様々な職種の職員が働いています。 しかし、看護記録は診療録の一部であるため、基本的に看護師が記録します。 看護助手(看護補助者)は、看護師の補助業務として、看護師の指示のもと、食事介助や送迎などをしてもらっていますが、無資格であるため、食事量などの看護記録は有資格者である看護師が記録する必要があります。 看護師の指示のもと、看護業務の一部を看護助手(看護補助者)が行った場合は、看護助手(看護補助者)の報告を受け、看護師が記録を行います。 その際、報告を受けて記入した看護師を明確にしておくことが大切です。 (7)看護記録監査とは よりより看護記録を書くために、医療機関では記録の監査を行っています。 監査では、看護師の質の向上と分かりやすい記録になることを目的として監査者から記録のチェックと指導を受けます。 監査には2種類あります。病院で定められた記載方法で記録ができているかを監査する形式の監査と、患者の状態や実施したケアなどを記入し、的確で論理的なアセスメントのもと評価やプランの修正ができているかを監査する質の監査です。 ======================= [看護記録の書き方の基本シリーズ:これであたなも看護記録がすばやく簡単に書ける!] 【1】看護記録とは・電子カルテとは? 病院は電子カルテの時代！看護師さんのための電カル攻略法♪｜ナースときどき女子. IC記録と情報開示 概要、基本的な書き方、使い方を学ぼう 【2】電子カルテの使い方 簡単な申し送りのコツ 【3】基礎情報・看護問題リスト・看護問題(看護診断) 【4】看護計画の基本的な書き方 目標の立て方 作成方法 クリニカルパスとは 看護問題 患者目標 観察計画 【5】経過記録の書き方 看護師が経過記録を書く方法 こつ テクニック 記載例 【5. 1】SOAP(ソープ)の書き方の基本 POS 主観的データ 客観的データ アセスメント 【5. 2】フォーカスチャーティングの書き方の基本 POS FDAR データ フォーカス アクション 反応 【5. 3】経時記録の書き方の基本 方法 こつ テクニック 【6】看護サマリーの書き方 看護師が看護サマリーを書く方法 こつ 記載例 項目 【7】看護記録の書き方のルール 簡単に書く方法 ルール こつ 記載例 項目 サインの方法 署名方法 【8】IC記録 カンファレンス ムンテラ 口頭指示 ヒヤリハット(インシデント) 事例 ここまで読んで頂きありがとうございました。 他にも、看護師の就職や転職の経験、給料(収入)、看護師に必要な資格など、いろいろな記事を書いていますので、是非見て頂けると嬉しいです!